Способы предотвращения инфекции после эндопротезирования суставов

Способы предотвращения инфекции после эндопротезирования суставов

Есть два основных пути, по которым инфекция может попасть в сустав:

• осложнения после любых вмешательств в сустав, как малых, так и крупных: эндопротезирование, пластика крестообразных связок, менисков, а также различные инъекции, когда в сустав вводится лекарственный препарат;
• инфекционный процесс может возникнуть вследствие какого-либо септического состояния, когда из какого-то гнойного очага бактерия с током крови попадает в сустав, оседает там и начинает размножаться.

Послеоперационные осложнения относят к острой инфекции — манифестация происходит в течение месяца после вмешательства.

А есть не острая инфекция, которая попадает в сустав как раз гематогенным путем. И развиться она может даже через 10–20 лет после эндопротезирования. Происходит это потому что, любой протез в организме так или иначе омывается кровью, но при этом он не кровоснабжается, как, например, естественная кость. Соответственно, иммунная система «не видит» протез, и на нем не оседают иммунные клетки. Поэтому если бактерия каким-то образом попадает на инородное тело, то чувствует она себя там вполне прекрасно: у нее есть все условия для размножения и нет угрозы со стороны иммунной системы.

Любой гнойный процесс в организме является фактором риска развития инфекционного процесса в суставе. Это может быть ангина, нарыв на ноге или кариес. Именно поэтому санирование ротовой полости является обязательным этапом подготовки пациентов к эндопротезированию суставов.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое эндопротезирование суставов

Перед операцией выполняют спинальную или общую анестезию.

• Спинальная анестезия. Обезболивающий препарат вводится через иглу, помещённую между первым и вторым поясничным позвонком. Спинальное обезболивание приводит к онемению нижней половины тела, пациент находится в сознании.
• Общая анестезия. Чаще всего используется при эндопротезировании. В зависимости от продолжительности операции может быть рекомендована общая внутривенная анестезия, чтобы находиться без сознания во время процедуры.

Продолжительность операции по замене сустава зависит от того, какой из них подлежит протезированию, в среднем она длится два часа. Во время операции повреждённый хрящ и часть кости удаляются. Эндопротез имитирует форму и движение естественного сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава бывает тотальным , когда меняются все суставные поверхности, и однополюсным , когда меняется только головка бедренной кости (чаще применяется для пожилых пациентов с низкой двигательной активностью). По методу фиксации различают цементное и бесцементное эндопротезирование, последнее фиксируется за счёт врастания в компоненты костной ткани.

Эндопротезирование коленного сустава бывает тотальным , когда повреждённый хрящ заменяется протезом полностью, одномыщелковым — когда меняется половина повреждённых структур и точечным — меняется непосредственно повреждённый участок хряща.

Протезирование плечевого сустава заключается в замене основных суставных структур: суставной впадины лопатки и головки плечевой кости. Далее выполняется проверка функции и ушивание операционного доступа. Пациента переводят в палату.

Источник: https://dietadlyapohudeniya.com/effektivnoe-pohudenie/ponimanie-boli-posle-endoprotezirovaniya-sustavov-prichiny-i-lechenie

Какие виды инфекций могут возникнуть после эндопротезирования суставов

Есть два основных пути, по которым инфекция может попасть в сустав:

• осложнения после любых вмешательств в сустав, как малых, так и крупных: эндопротезирование, пластика крестообразных связок, менисков, а также различные инъекции, когда в сустав вводится лекарственный препарат;
• инфекционный процесс может возникнуть вследствие какого-либо септического состояния, когда из какого-то гнойного очага бактерия с током крови попадает в сустав, оседает там и начинает размножаться.

Послеоперационные осложнения относят к острой инфекции — манифестация происходит в течение месяца после вмешательства.

А есть не острая инфекция, которая попадает в сустав как раз гематогенным путем. И развиться она может даже через 10–20 лет после эндопротезирования. Происходит это потому что, любой протез в организме так или иначе омывается кровью, но при этом он не кровоснабжается, как, например, естественная кость. Соответственно, иммунная система «не видит» протез, и на нем не оседают иммунные клетки. Поэтому если бактерия каким-то образом попадает на инородное тело, то чувствует она себя там вполне прекрасно: у нее есть все условия для размножения и нет угрозы со стороны иммунной системы.

Любой гнойный процесс в организме является фактором риска развития инфекционного процесса в суставе. Это может быть ангина, нарыв на ноге или кариес. Именно поэтому санирование ротовой полости является обязательным этапом подготовки пациентов к эндопротезированию суставов.

Каковы факторы риска инфекции после эндопротезирования суставов

Непосредственной причиной парапротезной инфекции становятся болезнетворные бактерии, при этом существует определенная связь между типом возбудителя и видом протеза, обусловленная склонностью микробов к адгезии к тем или иным инородным материалам, находящимся в организме пациента. Так, в области металлических частей имплантата инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком, в зоне полимерных – эпидермальным стафилококком. Наряду со стафилококковой флорой воспаление могут провоцировать стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Обстоятельствами, способствующими возникновению воспалительного процесса, считаются:

• Особенности вмешательства . Установлено, что при длительности операции более 3 часов вероятность осложнения увеличивается, что связано с продолжительным контактом тканей с внешней средой, нарушениями кровообращения, локальными обменными расстройствами и общей реакцией организма на стресс. Большое значение имеют интраоперационные осложнения, технические трудности и значительная кровопотеря, усугубляющие действие перечисленных факторов.
• Особенности установки эндопротеза . Риск развития инфекции в зоне искусственного сустава повышается при применении дополнительных биологических и синтетических материалов, нестабильности имплантата. В первом случае имеет значение реакция организма на наличие чужеродных элементов, во втором появляется постоянный источник травматизации окружающих тканей, создаются благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов.

К числу особенностей организма пациента, способствующих появлению данного осложнения, относят пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии и иммунные нарушения различного генеза. Негативную роль играет многократное или длительное применение антибиотиков перед операцией, обуславливающее устойчивость микроорганизмов к антибактериальной терапии, нарушение рекомендаций врача относительно режима активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Как можно предотвратить инфекцию после эндопротезирования суставов

Эндопротезирование суставов – одно из самых выдающихся достижений не только ортопедии, но и хирургии минувшего столетия в целом. Артропластика крупных суставов обеспечивает улучшение качества жизни больных, поэтому снижение числа послеоперационных осложнений – одна из ведущих задач современной ортопедии . Основной и наиболее затратной проблемой с социально значимыми потерями при артропластике является развитие инфекционных осложнений . После первичного эндопротезирования частота развития инфекции протезированного сустава (ИПС) составляет 0,6–2,4% . Однако, несмотря на относительно низкую заболеваемость, инфекционные осложнения значительно ухудшают состояние больного, а финансовые затраты на их лечение остаются огромными.

Среди возбудителей ИПС лидирующие позиции во всем мире занимают стафилококки, в частности Staphylococcus aureus . Большую проблему для выбора рациональной терапии представляют инфекции, вызванные метициллин-резистентными штаммами S. aureus, обладающими геном mecA (MRSA), который кодирует продукцию модифицированного пенициллин-связывающего белка, что обусловливает клиническую неэффективность всех β-лактамов и фенотипически проявляется резистентностью изолятов к метициллину. Выявление штаммов MRSA лишает арсенал клинициста не только многочисленной группы β-лактамных антибиотиков, но зачастую и антимикробных препаратов других групп за счет ассоциированной антибиотикорезистентности . Повсеместная распространенность MRSA и частота их выявления постоянно растут: в США в 2000 г. частота выделения метициллинрезистентных штаммов S. aureus в отделениях интенсивной терапии составила 53%, что на 29% выше аналогичного показателя 1995–1999 гг. . В России в травматолого-ортопедических отделениях устойчивость к метициллину выявлена у 42,1% изолятов S. aureus .

Какие методы лечения используются для лечения инфекции после эндопротезирования суставов

Для продолжительности срока использования и функциональной характеристики суставов-имплантатов важны разные аспекты – из какого материала сделаны поверхности соприкасающихся искусственных компонентов, состояние костной ткани, активность пациента, его рост, вес, возраст, перенесенные операции на костях, хронические заболевания. Гнойно-воспалительные процессы возникают из-за внедрения микробов во время хирургической операции. Они могут попасть в рану аэрогенным путем (из воздуха), контактным (руками хирурга, инструментами), гематогенным (из очагов хронической инфекции).

1. Материалы и продолжительность срока службы.

Одной из причин возникновения параинфекции является непереносимость компонентов искусственного сочленения. Организм иногда бурно реагирует на чужеродный агент. Перед операцией надо выявить персональную реакцию на конструкцию протеза, на все его компоненты. Чтобы увеличить прочность искусственных суставов, используемые материалы должны соответствовать самым высоким стандартам медицины. Неизбежный износ, возникающий в результате трения и истирания, должен быть как можно более низким. Кроме того, совместимость с телом и хорошее срастание коленного сустава с окружающими его костями должны быть максимально оптимальными, чтобы не было малейшего травмирования окружающей ткани. В этом случае вероятность инфицирования сводится к минимуму. Новая технология VERILAST (ВЕРИЛАСТ) объединяет два инновационных материала в уникальную пару трения: OXINIUM и высокосшитый полимерный материал. Результаты лабораторных исследований подтверждают, что эта комбинация является ключом к уменьшению износа при эндопротезировании и минимизирует риск инфицирования.

Каковы последствия инфекции после эндопротезирования суставов

Клинические рекомендации

Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей

МКБ 10: Z96.6, Т84, Т84.5, Т84.6, Т84.7

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР417

URL:

Профессиональные ассоциации:

• • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Утверждены

Утверждены на заседании Президиума АТОР XX.XX.2016 г. г. Москва __ __________201_ г.

Согласованы

Одобрены Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

• перипротезная инфекция
• глубокая инфекция области хирургического вмешательства
• осложнения эндопротезирования суставов
• имплантат-ассоциированная инфекция
• этиология
• патогенез
• диагностика
• лечение
• антибактериальная терапия

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АБ – антибиотик;

АБТ – антибактериальная терапия;

в/в – внутривенно;

в/м – внутримышечно;

ГИОХВ - глубокая инфекция области хирургического вмешательства;

Гр(+) – грамположительные микроорганизмы;

Гр(–) – грамотрицательные микроорганизмы;

ЖВНЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

ППИ – перипротезная инфекция;

СКТ – спиральная компьютерная томография;

ПММА – полиметилметакрилат;

СРБ – С-реактивный белок;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

MRSA – метициллинорезистентный S. aureus;

MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis;

MS – метициллиночувствительный;

MSSA – метициллиночувствительный S. aureus;

MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis;

VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк.

Термины и определения

Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат ассоциированной инфекции.

Купирование инфекционного процесса – отсутствие признаков инфекционного процесса после выполнения санирующей операции и курса антибактериальной терапии.

Удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: купирование инфекционного процесса, заживление раны по типу первичного натяжения, жизнеспособность кожных или мышечных аутотрансплантатов, отсутствие отторжения имплантатов, восстановление или сохранение функции конечности, отсутствие рецидивов хронического остеомиелита на протяжении одного года.

Неудовлетворительный исход – наличие одного из клинических признаков: раннее поверхностное или глубокое нагноение послеоперационной раны, рецидив перипротезной инфекции в период до одного года, отсутствие восстановления функции конечности

Спейсер - приспособление на основе биосовместимых материалов (полиметилметакрилата, металлов) с включением в состав веществ с антимикробной активностью, применяемое для временного заполнения полости сустава в период между удалением инфицированного эндопротеза и установкой ревизионного у пациентов с перипротезной инфекцией.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перипротезная инфекция – глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции.

Синонимы: инфекция протезированного сустава, глубокая инфекция области хирургического вмешательства после эндопротезирования сустава

1.2 Этиология и патогенез

Ведущими возбудителями ППИ, являются стафилококки: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis . Обладая скудным набором вирулентных свойств, не может вызвать инфекцию в иммунокомпетентном организме, однако, в условиях травмы и хирургического стресса на фоне операций эндопротезирования суставов и реконструктивных операций на костях, особенно сопровождающихся массивной кровопотерей, иммунореактивность снижается, и это способствует проявлению в полной мере вирулентных свойств условно-патогенными микроорганизмами, вследствие чего развивается гнойно-септическая инфекция. Наиболее проблемными для лечения являются инфекции, вызванные метициллинорезистентными (MR) штаммами (MRSA) и (MRSE).

Доля других грамположительных возбудителей, стрептококков и энтерококков, составляет в среднем 10% в этиологической структуре ортопедической инфекции. В 8-10% случаев возбудителями ИАИ могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. .

Как часто встречается инфекция после эндопротезирования суставов

Самый частый симптом инфекционного процесса в области эндопротеза — боль, от которой страдают свыше 90% пациентов.

Источником болевых ощущений может быть и ряд неинфекционных причин, таких как асептическая нестабильность, неточное позиционирование компонентов эндопротеза, артрофиброз, аллергические реакции и др.

Важны время, прошедшее с момента проведения первичной операции до появления болевого синдрома, особенности заживления раны, длительность поспеоперационной лихорадки, характеристика антибиотикопрофилактики либо антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

Характер болевого синдрома: ночные или нагрузочные, пульсирующие, наличие иррадиации.

• При осмотре - отечности, видимое укорочение, контрактуры, уменьшение амплитуды активного и пассивного движения в суставе.
• Локально - отечность, гиперемия области рубца, наличие свища, наличие или расхождение краев раны.
• Пальпаторно - определяют болезненность и флуктуацию в области послеоперационного рубца.
• Местное повышение температуры области хирургического вмешательства может сохраняться длительное время, вплоть до года, что зачастую не является признаком инфекционных осложнений.
• На рентгенограммах - в случае длительного течения перипротезной инфекции, можно обнаружить зоны просветления между костью и эндопротезом, которые развиваются в связи с лизисом костной ткани. При длительно существующем инфекционном процессе может наблюдаться миграция компонентов эндопротеза. В случае развития инфекционного процесса в раннем постеоперационном периоде поете первичного эндопротезирования специфических изменений на рентгенограмме, как правило, не наблюдается.
• Для дифференциальной диагностики лигатурного свища и свища, сообщающегося с полостью сустава, выполняют фистулографию.
• КТ - позволяет более детально оценить зону лизиса костной ткани вокруг компонентов эндопротеза и их стабильность, однако особенность применения метода — наличие артефактов от металлических компонентов эндопротеза.
• ПЭТ-КТ (сочетание позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии) - диагностика хронической ППИ. При проведении данного метода исследования можно выявить границы инфекционного очага. Диагностические возможности ПЭК-КТ ограничены в случае ранней ППИ.