Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Введение

Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Введение

Проблема лечения больных при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы (СДС) с каждым годом становится все более актуальной, так как на фоне увеличения продолжительности жизни больных сахарным диабетом (СД) увеличивается количество его поздних сосудистых осложнений.

В настоящее время у 15-25% больных СД наблюдаются трофические изменения в тканях стопы , а в структуре СДС до 73% приходятся на долю нейроишемической формы .

Дистальный тип окклюзионно-стенотического процесса при СДС, наблюдаемый у 70-90% больных , а также наличие гнойно-некротических изменений в тканях стопы, которые отмечаются у 60-85% больных , приводят к тому, что число больных, которым возможно выполнить реконструктивную сосудистую операцию на магистральных артериях нижних конечностей, снижается до 20-40% . При наличии критической ишемии нижних конечностей (КИНК) без коррекции артериального кровотока частота больших ампутаций составляет 70-90% , летальность после которых достигает 60-70% .

Столь неутешительные цифры мировой статистики побудили нас пересмотреть стандартные подходы к лечению этой категории больных и стали основой для разработки стратегии комплексного хирургического лечения.

Статья основана на результатах обследования и комплексного хирургического лечения 217 больных с нейроишемической формой СДС. В проспективное клиническое нерандомизированное исследование включали всех обращавшихся больных в период с 2004 по 2012 г., у которых одновременно наблюдали гнойно-некротический очаг на стопе (Wagner III-IV) и критическую ишемию пораженной конечности (по критериям TASC II).

Среди обследованных больных преобладали мужчины - 129 (59,4%) человек, женщин было 88 (40,6%). Средний возраст больных составил 61,3±11,3 года. У 177 (81,6%) больных был СД 2-го типа, средняя длительность заболевания у них составила 11,6±6,2 года. Больных СД 1-го типа было 40 (18,4%), средняя длительность заболевания 28,7±8,3 года.

Степень компенсации СД оценивали по уровню гликированного гемоглобина крови (HbA1c). На момент поступления лишь у 85 (39,2%) больных отмечали компенсацию или субкомпенсацию СД (уровень HbA1c

При поступлении в стационар все больные предъявляли жалобы на наличие трофических изменений в тканях стопы различной степени тяжести, однако симптом перемежающейся хромоты, классически являющийся маркером ишемии нижних конечностей, отмечали далеко не все. Жалобы на возникновение болей в ногах при ходьбе, проходящих в покое, предъявляли лишь 45 (20,7%) больных, снижение дистанции безболевой ходьбы до 50 м имело место у 33 (73,3%) из них. Боли в покое отмечал 21 (9,7%) больной, спали с опущенной ногой для уменьшения интенсивности болевого синдрома в течение от 3 до 7 дней до обращения за медицинской помощью только 15 (6,9%) человек. Боли при ходьбе и в покое отсутствовали у 136 (62,7%) больных с КИНК, подтвержденной в дальнейшем результатами инструментальных методов обследования. Несколько чаще регистрировали жалобы на боли в ране или пораженной стопе - у 122 (56,2%) из 217 пациентов. Таким образом, болевой синдром не являлся патогномоничным для нейроишемической формы СДС, а отсутствие болей в нижних конечностях, по-видимому, было связано с тяжестью диабетической полинейропатии.

Нейроишемическая форма диабетической стопы. Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и хирургического лечения пациентов
с нейроишемической формой синдрома
диабетической стопы

1. Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (далее НИФ СДС) предназначен для оказания медицинской помощи в стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения, имеющих в своем составе отделения гнойной хирургии, созданные на их основе отделения осложненной сосудистой патологии или региональные центры диабетической стопы, ангиографические кабинеты (отделения интервенционной эндоваскулярной хирургии).
2. Возрастная категория: взрослое население.
3. Наименование нозологической формы заболевания: Е 10.7, Е 11.7
4. Определение: синдром диабетической стопы - инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях различной степени тяжести. Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы (НИФ СДС) - это критическая ишемия конечности, развившаяся на фоне диабетической полинейропатии.
5. Эпидемиология. В развитых странах сахарным диабетом страдает 4-5 % населения. У 20-80 % больных сахарным диабетом в возрасте старше 20 лет встречается синдром диабетической стопы, который является основной причиной госпитализаций и высоких ампутаций конечностей. Более 50 % в структуре синдрома диабетической стопы составляет наиболее тяжело протекающая НИФ СДС.

Синдром диабетической стопы клинические рекомендации. Классификация

Классификация

Рекомендуется использовать классификацию поражений стоп при сахарном диабете, отвечающую следующим требованиям: простая в применении, дающая возможность дифференцировать тип поражения, базирующаяся на данных объективного обследования больного, воспроизводимая.

В настоящее время предложен ряд классификаций синдрома диабетической стопы, в основу которых положены представления об основных патогенетических механизмах развития этого осложнения диабета, учитывается тяжесть поражения периферической нервной системы, периферического артериального русла, оценка размеров раневого дефекта и выраженности инфекционного процесса.

В основу классификации, предложенной Diabetic Foot Study Group и утвержденной Консенсусом по диабетической стопе 2015 г., положены представления о патогенезе раневого дефекта стопы при сахарном диабете. Согласно ей выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:

• Нейропатическая форма СДС
• Ишемическая форма СДС
• Нейроишемическая форма

По глубине язвенного дефекта поражения можно разделить на 5 степеней (классификация Wagner):

0 степень – интактная неповрежденная кожа
I степень – поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму)
II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы
III степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит
IV степень – сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец)
V степень – сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы

Некоторые из классификаций СДС, используемые в современной клинической практике, учитывают несколько параметров, характеризующих язвенный дефект.

Классификация Техасского Университета (ТУ) основана на оценке глубины язвенного дефекта (степень), степени его инфицирования, наличия и степени выраженности снижения кровотока (стадия), (таблица 1).

Таблица № 1. Классификация язвенных дефектов при СДС Техасского университета

Классификация PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation), предложенная в 2003г. и пересмотренная в 2011 г., учитывает не только глубину поражения мягких тканей (как было при использовании ранее разработанных классификаций), но и состояние периферического кровотока, иннервации, тяжесть инфекционного процесса (таблица 2). Ее использование предоставляет подробную информацию об имеющемся поражении врачам различных специальностей, занимающихся лечением пациента с синдромом диабетической стопы на различных этапах (хирургический и эндокринологический стационар, поликлиника).

Таблица № 2. Классификация язвенных дефектов PEDIS.

(1) ППС- периферическая патология сосудов

(2) ПЛИ - плече-лодыжечный индекс (АД на исследуемой артерии/АД на плечевой артерии)

(3) ППИ - плече-пальцевой индекс (АД на артерии большого пальца/АД на плечевой артерии)

(4) ТсРО2 - транкутанное напряжение кислорода

(5) ЧСС - частота сердечных сокращений

(6) ЧДД-частота дыхательных движений

Классификация WIFI (Wound, Ischemia, foot Infection), представленная в таблицах, учитывает глубину раны, состояние периферического кровоснабжения и выраженность инфекционного процесса (таблица 3).

Синдром диабетической стопы студфайл. Синдром диабетической стопы

         Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стоп при СД, вызванное поражением нервов, сосудов, костей, суставов и мягких тканей стопы, сопровождающееся развитие острых и хронических язв, поражением костей и суставов стопы, а также развитием инфекционно-некротических процессов. Фактически, данный синдром включает диабетическую остеоартропатию и любые язвенно-некротические процессы стоп (включая диабетическую гангрену). Вопреки ошибочному мнению некоторых хирургов, тяжелая ишемия является причиной язвенно-некротических и гангренозных изменений стоп не более чем в 10-15% случаев.

         Во всех остальных случаях, тяжелая ишемия – не единственная и даже не основная причина развития этого синдрома. В соответствии с «Алгоритмами специализированной помощи больным сахарным диабетом» (2011), рекомендуется пользоваться следующей классификацией этого синдрома:

· нейропатическая форма синдрома диабетической стопы;

         - трофическая язва стопы;

         - диабетическая остеоартропатия;

· ишемическая форма синдрома диабетической стопы;

· смешанная форма синдрома диабетической стопы.

         Поскольку взаимосвязь между поражением нервной системы и язвенно-некротическими изменениями стоп не столь очевидна, как при ишемической форме синдрома диабетической стопы, необходимо уделить внимание изучению основных аспектов патогенеза этого диабетического осложнения. В процессе формирования нейропатической формы синдрома диабетической стопы вовлечены как автономная, так и соматическая нейропатия. В результате автономной нейропатии развивается денервация потовых желез, располагающихся на коже стоп. В результате возникает дистальный ангидроз, сопровождающийся сухостью кожи стоп, появлением на стопах участков дискератоза и трещин, открывающих входные ворота инфекции и инициирующих язвенно-некротические процессы. Сопровождающая автономную нейропатию аутосимпатэктомия, усиливает приток крови в нижние конечности и приводит к сбросу крови в венозную систему по артериовенозным шунтам. Ускорение кровотока способствует резорбции костной ткани, развитию остеопороза костей стопы, провоцирует патологические переломы и костные деформации. Сброс крови в венозную систему на фоне недостаточного венозного оттока провоцирует нейропатические отеки, из-за которых привычная для пациента обувь оказывается слишком тесной.

Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стоп при СД, вызванное поражением нервов, сосудов, костей, суставов и мягких тканей стопы, сопровождающееся развитием острых и хронических язв, поражением костей и суставов стопы, а также развитием инфекционно-некротических процессов.

Классификация синдрома

• Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы;
• Трофическая язва стопы;
• Диабетическая остеоартропатия;
• Ишемическая форма синдрома диабетической стопы;
• Смешанная форма синдрома диабетической стопы.

Патогенез нейропатической формы синдрома

В процесс формирования нейропатической формы синдрома диабетической стопы вовлечены как автономная, так и соматическая нейропатия.

В результате автономной нейропатии развивается денервация потовых желез, располагающихся на коже стоп. В результате возникает дистальный ангиодерматит, сопровождающийся сухостью кожи стоп, появлением на стопах участков дискератоза и трещин, открывающих входные ворота инфекции и инициирующих язвенно-некротические процессы.

Сопровождающая автономную нейропатию аутосимпатэктомия, усиливающая приток крови в нижние конечности и приводящая к сбросу крови в венозную систему по артериовенозным шунтам.

Ускорение кровотока способствует резорбции костной ткани, развитию остеопороза костей стопы, провоцирует патологические переломы и костные деформации.

Сброс крови в венозную систему на фоне недостаточного венозного оттока провоцирует нейропатические отеки, из-за которых привычная для пациента обувь оказывается слишком тесной.

Диабетическая стопа. Мази для обработки диабетической стопы

Мазь Бетадин®

МазьБетадин®во время перевязки наносят тонким слоем на область язвенного дефекта 2-3 раза в день. Повидон-йод обеззараживает, а макрогол, входящий в состав мази, помогает улучшить отток гноя от раны.

При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазьюБетадин®, в течение первых 5-7 суток уменьшался отёк и количество гнойного отделяемого, отмечалось уменьшение боли.

Мазь на основе диоксиметилтетрагидропиримидина + хлорамфеникола

Противомикробное и противовоспалительное средство. Данной мазью разрешено заполнять гнойные полости или пропитывать марлевые салфетки и ими тампонировать рану. Перевязки с мазью выполняют ежедневно, курс подбирается индивидуально.

Мазь на основе гидроксиметилхиноксилиндиоксида + тримекаина + метилурацила

Оказывает антибактериальное, противовоспалительное действие, обезболивает. Для лечения гнойных ран марлевые салфетки пропитывают лекарственным средством и тампонируют раневой очаг. Перевязки необходимо проводить ежедневно.

Мази и кремы на основе ионизированного серебра

Оказывают антибактериальный эффект, наносят на поврежденную поверхность 1-2 раза в сутки слоем до 4 мм при любой стадии заживления язвенного дефекта при диабетической стопе. Поверх средства можно провести бинтование.

При обильном отделяемом со дна язвенного дефекта показано назначение дренирующих перевязочных средств-сорбентов, которые хорошо впитывают выделяемую из язвы жидкость. Например, с содержанием террилитина, диоксидина, стерильного полимера. Средством припудривают рану, слоем не более 3 мм. Перевязки выполняют 1 раз в 2-3 суток.

Пасты на основе оксида цинка

Отделяемое из раны может вызвать раздражительный контактный дерматит по периферии язвы. Поэтому для механической защиты здоровой кожи тонким слоем вокруг раны наносят пасту с содержанием оксида цинка . Вместе с тем оксид цинка оказывает обеззараживающее действие.

При лечении язвенных дефектов необходимо добиться уменьшения отечности, боли, гнойного отделяемого.

.

Синдром диабетической стопы мкб. Диабетическая стопа

Общие сведения

Синдром диабетической стопы является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом .

Причины

Причинами развития синдрома диабетической стопы является поражение нервов (диабетическая невропатия), поражение периферических сосудов и инфекции, которые развиваются вследствие нарушенного кровоснабжения и иннервации стоп.

Симптомы

Первые симптомы таких изменений могут быть различными: чувство жжения, «бегания мурашек», покалывания, онемения стоп.

Осложнения

Для синдрома диабетической стопы (диабетической невропатии, нейропатии) характерно снижение всех видов чувствительности (например, болевой, температурной), что представляет большую опасность для больного в связи с возможностью возникновения не замечаемых вовремя микротравм. Такие травмы кожи могут возникать при хождении босиком, попадании в обувь посторонних предметов, ношении неправильно подобранной обуви, обработке ногтей, мозолей. Полученная микротравма будет очень плохо заживать из-за сниженного кровоснабжения. Кроме того, пораженный участок кожи невероятно привлекателен для бактериальной и грибковой флоры. Именно поэтому при сахарном диабете высок риск развития гангрены стопы.

Что можете сделать Вы

Каждый больной должен быть знаком с комплексом профилактических мероприятий по уходу за ногами.

Содержите ноги в чистоте: ежедневно мойте их в теплой воде с мылом. Прежде чем опустить ноги в воду, проверьте ее температуру рукой, чтобы не обжечься. Вытирайте ноги полотенцем, но не растирайте их (между пальцами только промокайте).

Не подстригайте ногти (так вы можете пораниться, не заметив этого), а обрабатывайте пилочкой, опиливая край ногтя горизонтально (не вырезая уголки). Не пытайтесь обработать стопы (мозоли, ороговевшую кожу) острыми предметами (ножницами, бритвами и т.п.) и химическими веществами.

Для этого нужно использовать пемзу, причем делать это регулярно.

При сухости кожи ног смазывайте их (но не межпальцевые промежутки) жирным кремом.

Никогда не ходите босиком, чтобы не подвергать ноги опасности возможной при этом травмы.

Не согревайте ноги с помощью электроприборов, грелки, батарей отопления. При сниженной чувствительности Вы можете получить ожог и не заметить этого. Для согревания ног используйте теплые носки или гимнастику.

Каждый день вы или ваши родственники должны осматривать ноги. Не забудьте осмотреть промежутки между пальцами. Подошвы стоп можно осмотреть с помощью зеркала. При любых заметных изменениях (вросший ноготь, уплотнения, трещина, язва) обращайтесь к врачу.

Каждый день меняйте носки или чулки. Носите только подходящие по размеру чулки или носки, без тугой резинки и грубых швов.

Обувь должна быть удобной и не натирать. Не носите обувь с узкими носами, на высоком каблуке и с перемычкой между пальцами. Прежде чем надеть ботинок, проверьте рукой, нет ли там складок, торчащих гвоздиков, трещин кожаной подкладки с неровными краями, а также случайно упавших туда мелких предметов.

Если вы поранились: царапины, ссадины и т.п. нужно обрабатывать специальными антисептиками ( фурацилином , диоксидином ) или перекисью водорода, после чего наложить стерильную повязку. Йод, зеленка, спирт и марганцовка противопоказаны из-за того, что ухудшают заживление ран, к тому же сами по себе могут вызвать ожог, а также окрашивать рану, скрывая происходящий процесс. Если повреждения не заживают, обязательно обратитесь к врачу.

Кроме вышеперечисленного, лечение и профилактика поражений ног включает в себя нормализацию уровня сахара крови и прекращение курения .