Разрывы крестообразных связок коленного сустава: причины, симптомы и лечение

Разрывы крестообразных связок коленного сустава: причины, симптомы и лечение

В зависимости от тяжести повреждения выделяют несколько степеней, каждая из которых может иметь различные симптомы:

Лёгкая степень. Речь идёт о микроразрыве, когда повреждение наблюдается лишь на определённом участке. Из симптомов отмечаются умеренные болевые ощущения только при физической нагрузке. Отечность коленного сустава кратковременна и проходит самостоятельно. Терапия осуществляется с помощью медикаментов.

Средняя степень. В этом случае речь о частичном разрыве связки. Данную степень диагностируют в том случае, если в ходе диагностики выявлено повреждение более 50% волокон. При повреждении отчётливо слышен хруст, сначала болевые ощущения острые, постепенно стихают и приобретают ноющий характер. Пациента беспокоит нарушение подвижности, кожный покров становится алым и отечным. Передвижение возможно только с помощью вспомогательных средств. Терапия проводится в комплексном порядке. При своевременном обращении есть возможность обойтись консервативной методикой лечения, если патологию запустить и игнорировать симптомы разрыва передней крестообразной связки, в таком случае лечение только хирургическое.

Тяжёлая степень. О ней говорят, если случился полный разрыв связки. Симптомы разрыва передней крестообразной связки коленного сустава ярко выражены. Больной не может самостоятельно передвигаться и даже опереться на ногу. Беспокоит постоянная острая боль, отечность, гиперемия, общее повышение температуры тела. Иногда наблюдаются обширные гематомы в области колена. Тяжёлая степень лечится с помощью операции.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое крестообразные связки коленного сустава

Передняя крестообразная связка начинается с внешнего края бедренной кости, и далее протягивается через весь коленный сустав, заканчивается уже креплением к большеберцовой. Она располагается в центральной части колена. При нормальном развитии и отсутствии отклонений обладает анатомическим вращением в 110 градусов, а угол скручивания коллагеновых волокон составляет порядка 25 градусов. Когда человек начинает двигаться и, в частности, разгибает сустав, связка принимает более вертикальное положение. Когда сустав сгибается до угла в 90 градусов, положение она становится ближе к горизонтальному. Основополагающей функцией ПКС является ограничение движения бедренной кости касательно голени. Являясь важной частью коленного сустава, она постоянно подвергается серьёзным нагрузкам и относится к элементам организма, которые часто травмируются.

Особенность травмы связана именно со спецификой функций связки – из-за предотвращения смещения голени при сильном ударе/толчке может произойти повреждение или разрыв крестообразной связки. Встречаются случаи, когда травма происходит при повороте бедра в момент нахождения стопы в фиксированном положении. Порой такая травма сопровождается и иными повреждениями – к примеру, разрывом мениска или травмой ЗКС. Если это происходит, то дисфункция захватывает всю конечность, и травмированию подвергается также и голень.

Об особенностях лечения разрывов передней крестообразной связки, можно прочитать здесь - Диагностика и лечение разрывов передней крестообразной связки.

Какие виды спорта могут увеличивать риск разрыва крестообразных связок коленного сустава

Повреждения передней крестообразной связки (ПКС) являются относительно распространенными травмами колена среди спортсменов. Они чаще всего встречаются у тех, кто занимается спортом, связанным с поворотами (например, футбол, баскетбол, гандбол, гимнастика, горные лыжи). Травмы могут варьироваться от легких (например, растяжения/небольшие надрывы) до тяжелых (когда связка полностью разорвана). Могут возникать как контактные, так и бесконтактные травмы, хотя чаще всего встречаются бесконтактные повреждения и разрывы. У женщин более высокая частота травм ПКС по сравнению с мужчинами, что в 2.4-9.7 раза выше у спортсменок, участвующих в вышеуказанных видах деятельности.

Клинически значимая анатомия

ПКС — это полоса плотной соединительной ткани, которая соединяет бедренную и большеберцовую кости. Данная связка рассматривается как ключевая структура в коленном суставе, поскольку оказывает сопротивление передней трансляции и ротации большеберцовой кости.

ПКС начинается от заднемедиального угла медиальной поверхности латерального мыщелка бедренной кости, проходит в межмыщелковой выемке и прикрепляется перед межмыщелковым возвышением большеберцовой кости, сливаясь с передним рогом медиального мениска. ПКС проходит кпереди, медиально и дистально через сустав, соединяя бедренную и большеберцовую кости. При этом она поворачивается латерально вокруг своей оси.

Друзья, у нас есть замечательный онлайн-курс «Реабилитация после пластики ПКС». Узнать подробнее…

Существует два компонента ПКС: меньший переднемедиальный пучок (ПМП) и больший заднелатеральный пучок (ЗЛП). Они названы так в соответствии с тем, где они прикрепляются к плато большеберцовой кости. Когда колено разогнуто, ЗЛП напряжен, а ПМП умеренно расслаблен. Однако, когда колено сгибается, бедренное крепление ПКС принимает более горизонтальную ориентацию, в результате чего ПМП натягивается, а ЗЛП ослабляется, и, таким образом, ПМП остается ограничителем смещения большеберцовой кости кпереди.

Функции ПКС

• Первичное ограничение переднего смещения большеберцовой кости: 85% сопротивления во время проведения теста переднего выдвижного ящика, когда колено удерживается в сгибании под 90 градусов.
• Вторичное ограничение вращения большеберцовой кости и варуса: вальгусная ангуляция при полном разгибании колена.
• Проприоцептивная функция: наличие механорецепторов в связках.

Механизм повреждения

Описаны три основных типа травм ПКС:

• Прямой контакт: 30% случаев.
• Непрямой контакт.
• Бесконтактные случаи: в 70% случаев (при неправильном движении).

Травмы ПКС часто встречаются у молодых людей, которые участвуют в спортивных мероприятиях, связанных с поворотами, замедлением и прыжками.

Наиболее распространенными являются бесконтактные травмы, вызванные силами, создаваемыми в теле спортсмена. Примерно 75% повреждений появляются при минимальном контакте или без него в момент травмы. В то же время большинство других спортивных травм связаны с передачей энергии от внешнего источника.

Типичный механизм разрыва ПКС представляет собой внезапное изменение направления или скорости при неподвижно стоящей стопе. Моменты быстрого замедления, в том числе те, которые включают резкое изменение направления, также были связаны с травмами ПКС. Сюда также относятся приземления после прыжка, повороты, скручивания и прямой удар в переднюю часть голени.

https://youtu.be/hK7b-DzOpz8

Женщины в три раза более склонны к травмам ПКС, чем мужчины, и считается, что это связано со следующими причинами:

• Малый размер и различная форма межмыщелковой выемки: узкая межмыщелковая выемка и особенности тибиального плато являются факторами риска предрасположенности женщин-не спортсменов с остеоартритом коленного сустава к травме ПКС в возрасте 41-65 лет.
• Более широкий таз и больший угол Q : более широкий таз требует, чтобы бедренная кость имела больший угол по отношению к колену, меньшая мышечная сила обеспечивает меньшую поддержку колена, гормональные изменения могут приводить к слабости связок.
• Слабость связок: молодые спортсмены с немодифицируемыми факторами риска, такими как слабость связок, подвергаются особенно повышенному риску повторной травмы после реконструкции ПКС.
• Поверхность обуви: объединенные данные трех исследований показывают, что вероятность получения травмы примерно в 2.5 раза выше, когда поверхность обуви генерирует более высокий уровень вращательной тяги.
• Нервно-мышечные факторы.
• Механизм повреждения ПКС может отличаться у женщин, особенно в отношении динамического позиционирования колена, поскольку женщины демонстрируют больший коллапс колена преимущественно во фронтальной плоскости.

Каковы основные симптомы разрыва крестообразных связок коленного сустава

Лечение растяжения/разрыва ПКС зависит от индивидуальных потребностей каждого пациента. Например, молодому профессиональному спортсмену, которому необходимо в короткий срок вернуться к тренировочной и соревновательной деятельности, скорее всего, потребуется операция. Менее активным людям, как правило, пожилого возраста, для возвращения к привычной жизни хирургическое лечение разрыва ПКС обычно не требуется.

Консервативное лечение

При полном разрыве связки данное лечение не эффективно, но тем не менее может быть назначено, как мы описали выше, пациентам пожилого возраста, если сустав относительно стабилен.

Обычно в комплекс лечения входит:

• физиотерапия (электромиостимуляция, интерференцтерапия, фонофорез) — срок примерно 10 дней (10 процедур, важно осуществлять их без перерыва) — для устранения боли и отека и подготовки сустава к нагрузке в зале ЛФК;
• мазевые компрессы (лиатон, вольтарен);
• массаж — для уменьшения болей и отека;
• комплекс физических упражнений, направленных вначале на небольшие нагрузки без прямого воздействия на сустав (например упражнения лежа). А затем на увеличение мышечной массы коленного сустава, мышц бедра и голени.

Срок восстановления  составляет примерно 1,5-2 месяца регулярных занятий. Опять же  — все зависит от пола, возраста пациента и индивидуальной структуры тканей организма.

Оперативное лечение

Это операция, которая проводится в срок до одной недели после травмы или после 6 (шести) недель. Это связано с тем, что после одной недели формируется гематома, в суставе скапливается много крови. Все вместе взятое и затрудняет ход хирургического вмешательства.

Суть операции:  трансплантат (новая связка) фиксируется в коленном суставе с помощью титановых винтов. Ткани для формирования и пересадки трансплантанта можно получить из нескольких источников. Чаще всего, трансплантат забирают из связки надколенника, которая расположена между надколенником и большеберцовой костью. Источником для трансплантата также нередко служат сухожилия мышц задней группы бедра. В некоторых случаях используется сухожилие четырехглавой мышцы, которое проходит от надколенника к бедренной кости, что делает лечение разрыва ПКС в некотором плане более физиологичным.

Схематично операцию можно представить так:

Артропоскопические проколы — ввод инструмента и камеры — очистка сустава, удаление старой связки, подрезание мениска — забор трансплантанта для формирования новой связки — изготовление связки — фиксация новой связки в суставе.

Пояснения к схеме:

• операция обычно проводится артроскопическим методом. Из обезболиваний применяется спино-мозговая анестезия. Несмотря на то, что наркоз вводится в спиной канал, данный метод абсолютно безопасный и мифы “про риск повреждения позвоночного столба и как следствие парализованность” являются безосновательными;
• очитска сустава. При травме внутри сустава происходит разволокнение связок. А также при разрыве самих связок обычно происходит и повреждение менисков, которые во время операции чаще всего тоже “подрезаются”, т.е. убираются поврежденные участки. Во время операции специальным инструментом “отщипываются” ненужные волокна, старая связка, освобождая место в суставе;
• типы новой связки — своя собственная (может быть сформирована из сухожилия внутренней поверхности бедра или из связки надколенника), комбинированная (из лавсана и своего сухожилия или связки), полностью искусственная (из лавсана). Выбор типа связки осуществляет только врач, и этот выбор зависит от веса, возраста пациента и его жизненной активности (спортсмен, любитель спорта,  неспортивный пациент и т.д.);
• фиксация связки производится с помощью титановых болтов, которые фиксируют один конец связки к бедренной кости, второй — к большеберцовой кости.

Как диагностируются разрывы крестообразных связок коленного сустава

Последствия растяжения крестообразных связок колена могут варьировать в зависимости от степени повреждения и индивидуальных особенностей каждого пациента:

• Боль и отек: Растяжение крестообразных связок колена обычно сопровождается болью и отеком в области колена. Боль может быть острой и усиливаться при движении колена или нагрузке на него.
• Ограничение движения: После растяжения крестообразных связок колена может возникнуть ограничение движения в коленном суставе, что может затруднить ходьбу, сгибание и разгибание колена, а также другие движения, связанные с коленом.
• Нестабильность колена: Растяжение крестообразных связок может привести к ослаблению стабильности колена. Пациенты могут испытывать ощущение "неустойчивости" в колене, особенно при перемещении или физической активности.
• Риск повторного повреждения: После растяжения крестообразных связок колена повышается риск повторных повреждений. Если связки не полностью восстановятся или пациент не соблюдает рекомендации по реабилитации, колено становится более подверженным повторным травмам.
• Мышечная слабость: Растяжение крестообразных связок может привести к временной слабости мышц, окружающих колено, что может влиять на стабильность и поддержку коленного сустава.
• Психологическое влияние: Постоянная боль и ограничение движения в колене могут оказывать психологическое влияние на пациента. Чувства стресса, тревоги и депрессии могут возникнуть из-за ограничений в повседневной активности и физической способности.

Каковы основные методы лечения разрывов крестообразных связок коленного сустава

Передняя крестообразная связка (ПКС) является ключевой структурой в кинематике коленного сустава. Она противостоит передней трансляции большеберцовой кости и разнообразным вращательным силам. ПКС обеспечивает примерно 85% общей сдерживающей силы при передней трансляции. Она предотвращает чрезмерную медиальную и латеральную ротацию голени, а также варусные и вальгусные нагрузки (Matsumoto, 2001). Кроме того, благодаря наличию множества механорецепторов ПКС выполняет проприоцептивную функцию (Singh, 2020). Поэтому повреждение ПКС может рассматриваться как нейрофизиологическая дисфункция, а не как простая механическая травма опорно-двигательного аппарата (Courtney, 2006; Kapreli, 2009). Вследствие такой сложной роли ПКС в кинематике коленного сустава при ее повреждении наблюдаются как клинические признаки, так и субъективное ощущение нестабильности, что требует проведения комплексной программы реабилитации (van Melick, 2016). Травмы ПКС являются относительно распространенными повреждениями колена среди спортсменов (Nagano, 2009), а вероятность такой травмы у женщин в 2-8 раз выше, чем у мужчин (Myer, 2013; Yoo, 2010).

Подробнее о повреждении ПКС можно почитать здесь.

Травмы ПКС могут варьироваться от легких (например, небольшие разрывы/растяжения) до тяжелых (когда связка полностью разорвана) (William, 2004). При полном разрыве ПКС и наличии клинических и субъективных признаков нестабильности необходима ее хирургическая реконструкция. Однако не всегда очевидно, что реконструкция ПКС автоматически приведет к возвращению к уровню активности до травмы.

Восстановление после травмы ПКС возможно как консервативным, так и хирургическим путем.

Каковы возможные осложнения после разрыва крестообразных связок коленного сустава

Коленный сустав — самый сложный в организме человека, он состоит из нескольких связок. Крепкая крестообразная связка стабилизирует сустав, удерживает колено на своём месте и не дает голени «уходить» вперед во время движения. Проще говоря, ПКС — это «ремень безопасности» коленного сустава, а ее разрыв — одно из самых серьезных повреждений.

«Услышал щелчок», «колено будто сложилось подо мной», «колено окатило резкой болью» — так описывает пострадавший первые впечатления от травмы. Обычно пациенты рассказывают, что им пришлось повернуть туловище при фиксированной стопе. Ситуация скручивания в колене — этонаружно-ротационныймеханизм повреждения. Чаще всего он встречается у лыжников, поскольку стопа остается крепко зафиксированной в лыже, и у футболистов при резком развороте тела.

Второй частый механизм повреждения ПКС — сильный удар по задней поверхности голени и переразгибание в коленном суставе, что в большинстве случаев приводит к повреждению. Часто встречается при футбольных травмах.

Как распознать разрыв связки?
Ограничение объема движений в колене, чувство нестабильности («колено будто выпадает из чашки», «голень уходит вперед») и боль — все это симптомы, которые требуют консультации специалиста. Не откладывайте визит к врачу, даже если вам кажется, что боль и отек после неудачного падения не предвещают ничего серьезного.

Как быстро заживает разрыв ПКС?
Восстановление после разрыва связок колена в среднем занимает от 3 до 6 месяцев. Сроки реабилитации зависят от того, как давно произошла травма, от степени повреждения, возраста пациента, общего состояния его организма.

Как быстро врач диагностирует разрыв?
Отвечаем на вопрос из первых уст.

Темир Евгеньевич Ондар , опытныйтравматолог-ортопеднашего центра, возвращает именитых спортсменов в карьеру после травмы ПКС и имеет большой опыт работы с травмой колена любой сложности:

«Опытному специалисту не составит труда установить разрыв связки. Нестабильность сустава, неустойчивость при ходьбе — первые жалобы, с которыми приходит пациент. Это становится понятным с первых минут общения. Далее врачу достаточно расспросить о ситуации, в которой произошел разрыв, и провести несколько специальных тестов.