Тромбоз после эндопротезирования коленного сустава. Ксарелто в профилактике тромбоэмболии у пациентов с венозной патологией при эндопротезировании

Тромбоз после эндопротезирования коленного сустава. Ксарелто в профилактике тромбоэмболии у пациентов с венозной патологией при эндопротезировании

В. Мурылёв ^{1, 2}, доктор медицинских наук, профессор, П. Елизаров¹, кандидат медицинских наук, Я. Рукин¹, Г. Казарян¹, А. Музыченков¹, Б. Калинский²¹Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,
²Центр эндопротезирования ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

Применение препарата Ксарелто для профилактики тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования суставов продемонстрировало отсутствие фатальных кровотечений и высокую эффективность препарата в предупреждении послеоперационного тромбоза.

Ключевые слова: Ксарелто, венозная патология, тромботические осложнения, эндопротезирование суставов.

Тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов относится к высокотехнологичным оперативным вмешательствам. К сожалению, при больших ортопедических операциях на суставах высок риск развития венозных тромбоэмболических осложнений. По литературным данным, в случаях, когда не проводится тромбопрофилактика, частота тромбоза глубоких вен достигает 40—60% . Чаще тромбоз развивается в венах голени. В 10—20% наблюдений тромбы нарастают по направлению к проксимальным отделам, в 1—5% случаев возникает тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом . Таким образом, вопрос тромбопрофилактики при эндопротезировании остается актуальным.

Американская коллегия торакальных специалистов (АССР) рекомендует практическим врачам после тотальной артропластики проводить профилактику венозных тромбоэмболий в течение от 10 до 35 дней. При этом с учетом мировой тенденции к снижению сроков нахождения больных в стационаре есть необходимость продолжить курс в амбулаторных условиях .

В России важное место в медикаметозной профилактике тромбоэмболии занимают антикоагулянты, прежде всего низкомолекулярные гепарины и варфарин. Эффективность этих препаратов не вызывает сомнений, однако при использовании варфарина с его непредсказуемым эффектом (например, при взаимодействии с другими лекарственными средствами) приходится постоянно быть настороже. Его следует применять под контролем международного нормализованного отношения (МНО) и в зависимости от этого титровать дозу препарата . Кроме того, при исследовании в амбулаторных условиях возможны некоторые организационные сложности (загруженность лаборатории, отсутствие реактивов); с другой стороны, не все больные строго выполняют рекомендации при лечении варфарином, что приводит к снижению эффективности терапии или развитию кровотечений. Значительный недостаток низкомолекулярных гепаринов — необходимость в подкожных инъекциях. У больных с эндопротезированием проведение такого медикаментозного курса в амбулаторных условиях после оперативного вмешательства затруднено вследствие еще низкой физической активности и мобильности пациента.

Что нельзя делать после эндопротезирования коленного сустава. Замена коленного сустава, реабилитация после операции

Реабилитация после эндопротезирования имеет первостепенное значение для обеспечения безболезненного функционирования сустава и улучшения качества жизни пациента. Операция попоказана для лечения болезненных и инвалидизирующих патологий, вызванных различными формами, тяжелыми травмами. Хирургом-ортопедом выполняется полная или частичная замена износившегося суставного соединения на его анатомически точную копию.

Искусственный имплантат состоит из металлических и пластиковых элементов, абсолютно безопасных для организма. Чтобы заново научить прооперированную конечность двигаться правильно, расширить диапазон доступных движений, требуются массажи, посещение физиотерапевтического кабинета, выполнение.

Срок восстановления: когда можно ходить?

Этот вопрос — часто задаваемый среди посетителей специализированных форумов, посвящённых вопросам эндопротезирования. Прогресс сугубо индивидуален, полный возврат к нормальной деятельности возможен уже через 3—6 месяцев после процедуры, в течение которых вы будете заново строить собственную жизнь, учиться самым обыденным вещам.

Большинство имплантов позволяют сгибаться коленному суставу, но не более чем на 110 градусов.

Сложность процесса восстановления — в том, что больные артритом люди живут с изматывающими болями годами. За это время у них вырабатываются предпочтительные позы для, стояния, передвижения, становятся неактивными и атрофируются некоторые мышцы. Эти же привычки, называемые аномальными невралгиями, никуда не уходят и после того, как вы просыпаетесь в послеоперационной палате. Процесс избавления от них сложен, тернист; желательно проходить его под присмотром врача-реабилитолога.

При дегенеративных суставных заболеваниях пациентам полагается пособие по инвалидности. Для его оформления необходим сбор необходимых результатов обследования, подтверждающих неспособность самостоятельно передвигаться.

Причиной для получения аналогичного статуса может стать и реабилитация после эндопротезирования, если в результате операции вы не в состоянии выполнять привычную работу. Оказывается такая социальная помощь в течение 12 месяцев.

Как увеличить результативность реабилитации?

При соблюдении всех врачебных рекомендаций увеличение доступного диапазона движений, избавления от боли удаётся достичь 90% пациентов.

Рекомендации специалиста в зависимости от практикуемой им методики, перенесённого типа процедуры могут различаться. Обычно они включают следующие пункты:

• ранняя физическая активность – залог успешной реабилитации;
• уже на вторые послеоперационные сутки необходимо начинать присаживаться и вставать, используя в качестве опоры специальные поручни;

  Встать с кровати и сходить в туалет в первые дни после операции — это уже можно назвать реабилитацией.

• покорятьпридется уже на пятый день. Причём первый шаг делается обязательно здоровой ногой;

  

  А больная нога всегда находится между двух костылей.

• увеличение физической нагрузки происходит постепенно, чтобы не повредить имплантат;

  

  Такое может случиться, если очень торопиться. Это вывих коленного импланта.

• после выписки домой можно приседать только на высокие стулья, а поднимать предметы без посторонней помощи или специальных приспособлений запрещено;

  

  Наглядный пример запрещённых первое время положений.

• постоянный контроль веса;

  

  Если есть лишний вес, то просто похудейте — это даст вам большую фору в процессе восстановления.

• сон на боку или спине разрешён только с использованием специального валика, помещаемого между ног;

  

  Это требование больше подходит для тазобедренного сустава, но колено тоже стоит обезопасить таким образом.

• водить автомобиль позволяется лишь спустя 8 недель после процедуры;

  

  Садиться и выходить из него нужно особым способом.

• вводите в свой рацион пищу, богатую железом, и пейте больше жидкости.

Тромбоз коленного сустава. Обезболивание

В процессе проведения пункции коленного сустава для устранения гемартроза используется инфильтрационная анестезия. Доктор вводит местный анестетик из того же шприца, которым он в дальнейшем будет отсасывать кровь из колена. По мере продвижения иглы лидокаин или другое местноанестезирующее средство постепенно выдавливается в мягкие ткани, обеспечивая уменьшение боли.

следует учитывать возможность занесения инфекции, поэтому соблюдение правил асептики и антисептики является обязательным;

кожа не может быть стерильной даже после обработки антисептиками, поэтому, чтобы не занести инфекцию с поверхности кожи внутрь сустава, врач выдавливает первую порцию анестетика сразу после прохождения кожи (таким образом, из иглы выталкиваются остатки кожных покровов с бактериями, но они попадают под кожу, а не внутрь сустава);

для анестезии у лиц со склонностью к аллергии лучше использовать лидокаин;

после забора анестетика из ампулы следует заменить иглу;

антисептики убивают бактерий не мгновенно, а в течение 1 минуты, поэтому врач вначале смазывает кожу йодом и спиртом, а затем набирает лекарство в шприц (в процессе этой манипуляции проходит время, достаточное для гибели большинства микроорганизмов на поверхности кожи в той зоне, через которую будет вводиться игла);

пункция колена может проводиться через разные точки, но по возможности её делают с наружной стороны, так как в этом случае больной испытывает менее выраженные болевые ощущения.

Тромбоз после артроскопии. Профилактика тромбозов у пациентов, перенесших артроскопию коленного сустава

Необходимость применения препаратов для профилактики венозной тромбоэмболии после артроскопии коленного сустава и иммобилизации, связанной с наложением гипса, активно обсуждается.
Целью исследования было сравнить частоту развития симптомной венозной тромбоэмболии после процедуры и в период ношения гипса между пациентами, получавшими антикоагулянтную терапию и лицам, которым она не назначалась.

Методы

Были проведены два параллельных мультицентровых рандомизированных контролируемых открытых исследования POT-KAST и POT-CAST. В анализ были включены пациенты, перенесшие артроскопию коленного сустава (POT-KAST) и пациенты, которым накладывался гипс на нижнюю конечность (POT-CAST).
Пациентам назначали с профилактической целью низкомолекулярный гепарин (в течение 8 дней после артроскопии или в течение всего периода иммобилизации, когда речь шла о гипсе).
В качестве первичной конечной точки была выбрана кумулятивная частота развития симптомной венозной тромбоэмболии и серьезных кровотечений на протяжении 3 месяцев после процедуры.

Результаты исследования POT-KAST

В исследование POT-KAST были рандомизированы 1543 больных, из них 1451 пациент включен в анализ intention-to-treat.

• Венозная тромбоэмболия произошла у 5 из 731 больного (0,7%) среди лиц, получавших антикоагулянтную терапию, и у 3 и 720 пациентов (0,4%) в контрольной группе (относительный риск, 1,6, 95% CI, 0.4-6.8; абсолютное различие в риске 0,3%, 95% CI, −0.6-1.2).
• Серьезное кровотечение было зафиксировано у одного пациента (0,1%) среди лиц, получавших терапию, и у одного больного (0,1%) в контрольной группе (абсолютное различие в риске, 0%; 95% CI, −0.6-0.7).

Результаты анализа POT-CAST

В исследование были включены 1519 больных, из них в анализ intention-to-treat – 1435 пациентов.

• Венозная тромбоэмболия произошла у 10 из 719 больных (1,4%), которым назначали низкомолекулярный гепарин, и у 13 из 716 больных, которые не получали препарат (относительный риск, 0.8; 95% CI, 0.3-1.7; абсолютное различие в риске, −0.4%; 95% CI, −1.8-1.0).
• За период наблюдения не произошло серьезных кровотечений.
• В обоих исследованиях самым частным нежелательным явлением являлась инфекция.

Заключение

Результаты двух исследований свидетельствуют о том, что назначение низкомолекулярного гепарина на протяжении 8 недель после артроскопии коленного сустава или в течение всего периода иммобилизации, связанного с наложением гипса, не эффективно в профилактике симптомной венозной тромбоэмболии.
Источник: Raymond A. van Adrichem, Banne Nemeth, Ale Algra, et al. N Engl J Med 2017; 376:515-525.

Тромбоз после операции на ноге. Типы сосудистых тромбозов Наиболее распространены тромбозы нижних конечностей, однако наибольшую опасность представляют собой тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА – и синдром диссеминированной внутрисосудистой свертываемости – ДВС-синдром.

Тромбоз артерий развивается при закупорке ее просвета тромбом или эмболом. Клинические признаки определяются местом, где произошла такая закупорка, органом или тканью, плохо снабжающемуся кровью или не снабжающемуся ею вовсе. Если закупорка с нарушением проходимости сосуда происходит медленно, открываются «запасные», коллатеральные, сосуды, что смягчает клинические симптомы артериального тромбоза . Тромбозы артерий чаще возникают у мужчин среднего и пожилого возрастов .Тромбоз вен различается в зависимости от локализации поражения на тромбоз глубоких или поверхностных вен и тромбоэмболию легочной артерии. Среди всех сердечно-сосудистых патологий венозные тромбозы по частоте встречаемости занимают третье место, уступая лишь ИБС и атеросклерозам. Третье место в структуре причин смертности занимает ТЭЛА. Начиная с 40 лет, риск развития венозных тромбозов увеличивается вдвое каждые 10 лет .Описывают два варианта поражения вен нижних конечностей: флеботромбоз (первичный тромбоз, тромб непрочно фиксирован) и тромбофлебит (вторичный тромбоз на фоне воспаления стенки сосуда, тромб фиксирован прочно) . Тромбофлебиты чаще ассоциируются с тромбозом вен поверхностных . Чем более крупная вена пострадала от тромбоза, тем ярче его клинические проявления. Окружающие ткани сдавливаются застоем крови, так как к месту окклюзии кровь пребывает, а по направлению к сердцу не движется. Венозные тромбы склонны отрываться и разноситься с током крови (тромбоэмболы). При их попадании в жизненно важные органы развиваются жизнеугрожающие состояния .

Тромбоз глубоких вен после эндопротезирования. Введение

Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), такие как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), являются ожидаемыми и потенциально предотвратимыми осложнениями крупных ортопедических операций . Было показано, что антикоагулянты, такие как низкомолекулярные гепарины (НМГ), варфарин, фондапаринукс и прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), снижают риск послеоперационных ВТЭО после эндопротезирования крупных суставов . Развитие ВТЭО приводит негативным последствиям для здоровья пациента и для системы здравоохранения в целом — увеличивает затраты на лечение и частоту повторных госпитализаций . Тем не менее преимущества использования антикоагулянтов для предотвращения ВТЭО должны быть сопоставлены с повышенным риском геморрагических осложнений .

Одним из нерешенных вопросов ведения пациентов после ортопедических операций остается выбор препарата для периоперационной профилактики ВТЭО. Имеется большое количество стратегий, и выбор часто производится субъективно на основе локальных или региональных моделей практики и медико-правовой среды. Частота бессимптомных ТГВ после первичного эндопротезирования достигает 12,6—31,1% , клинически манифестированных существенно меньше — 0,75—2,1% . Наиболее тяжелое осложнение, ТЭЛА, выявляют у 0,41—1,93% пациентов . В последние годы при изучении эффективности тромбопрофилактики исследователи учитывают частоту только симптоматических ВТЭО, что связано с отсутствием различий в клинических исходах между группами пациентов с развитием нелетальных бессимптомных ВТЭО и без них через 2 года после тотального эндопротезирования (ТЭП) коленного сустава (КС) .

Совершенствование хирургической техники, направленное на минимизацию объема операционной травмы, сокращение продолжительности операции и сроков госпитализации, ранняя активизация пациентов могут снижать риск развития ВТЭО. При этом формирование больших полостей в области хирургического вмешательства (например, при тяжелых деформациях суставов или в ходе многочисленных операций) на фоне приема антикоагулянтов может увеличивать риск клинически значимых кровотечений, приводить к формированию гематом и потенциально увеличивать риск повторных операций и инфекционных осложнений. Оптимальная стратегия профилактики должна снижать риск развития ВТЭО, не повышая риск развития осложнений, связанных с применением лекарственного средства, вследствие избыточной гипокоагуляции. Все это возвращает исследователей к поиску препарата, обладающего эффективностью, позволяющего снижать риск развития ВТЭО и имеющего благоприятный профиль безопасности. Это привело к возобновлению интереса к давно применяемой в медицинской практике ацетилсалициловой кислоте (АСК), антиагрегантное действие которой связано с блокированием синтеза тромбоксана А2. Также АСК увеличивает фибринолитическую активность плазмы крови и уменьшает содержание витамин К-зависимых факторов свертывания крови.

Тромб на ноге начальная стадия. Классификация и стадии развития тромбофлебита

Тромбофлебит в зависимости от происхождения, локализации и площади поражения процесса, характера течения болезни, можно разделить на несколько групп.

Виды тромбофлефита

По глубине поражения:

• глубокий тромбофлебит — возникает при воспалении глубоко залегающего сосуда;
• поверхностный тромбофлебит, или тромбофлебит поверхностных вен — при воспалении поверхностно расположенного сосуда; чаще всего поверхностный тромбофлебит встречается на венах нижних конечностей.

По локализации поражения:

• локальный тромбофлебит — возникает в месте прикрепления тромба и сопровождается локализованной симптоматикой;
• мигрирующий тромбофлебит — воспаление перемещается на другой участок вены, после стихания основного процесса отличается быстрым прогрессированием.

По причинам формирования тромба:

• варикотромбофлебит — воспаление на фоне варикозного расширения вен;
• постинъекционный тромбофлебит — воспалительный процесс, возникший в месте прокола стенки вены после инъекции;
• инфекционный или септический — воспалительный процесс, при котором в очаге воспаления обнаруживается патогенная флора;
• асептический — воспалительный процесс, протекающий при отсутствии бактериальной составляющей.

По длительности болезни тромба:

• острый — сопровождается выраженной симптоматикой, которая длится до месяца.
• хронический — протекает циклично: периоды отсутствия воспаления чередуются с обострениями.

По закрытию просвета вены тромбом выделяют три формы тромбофлебита:

• окклюзивный, при котором наблюдается закупорка сосуда с значительным замедлением кровотока в нем;
• ишемический, при котором сгусток крови и отёчность в области воспаления приводят к полной закупорке вены, прекращению кровотока в ней и развитию некроза тканей;
• неокклюзивный, при котором сгусток крови и отёк в месте воспаления не препятствуют кровотоку.

Тромб под коленом сзади. Причины отека под коленом с внутренней стороны

Появление припухлости сзади сустава связано заболеваниями и травмами подколенной области:

Воспаление лимфатических узлов расположенных в подколенной ямке.

Повреждение мышц и связок коленного сустава.

Киста Бейкера. Скопление жидкости в суставной сумке сзади под коленом, отек увеличивается после нагрузок. В покое беспокоит дискомфорт. При больших размерах появляется ограничение сгибания, покалывание в стопе, онемение.

Бурсит сухожилий "гусиной лапки". Воспаление сухожилий расположенных с внутренней стороны сустава.

Тромбоз вен нижних конечностей. Заболевание связано с воспалением вен подколенной области и нарушением кровотока. Беспокоит сильная боль в колене и возникает припухлость;

Аневризма подколенной артерии; Вследствие растяжения происходит расслоение стенок артерии – это аневризма. В подколенной ямке определяется пульсирующее выпячивание.

Повреждение менисков или киста мениска. Если опухла нога под коленом с внутренней стороны, это может указывать на повреждение или полный разрыв внутреннего или наружного мениска. Чаще травмируется внутренний мениск.

В некоторых случаях в мениске образуется полость, которая заполняется синовиальной жидкостью. Такое явление сопровождается сильными болями.

Воспалительный процесс в мягких тканях. Абсцесс в подколенной области образуется в результате инфицирования царапины или раны, а также как осложнение увеличенного и воспаленного подколенного лимфатического узла. Заболевания позвоночного столба способны привести к патологиям разных органов и частей тела. Так, если произошло ущемление нерва в позвоночнике, то велика вероятность появления симптомов в нижних конечностях. Например, появляются болевые ощущения в подколенной области, где расположен большеберцовый нерв.

Осложнение послеоперационного периода. Если после хирургической операции опухло сзади под коленом, это указывает на воспалительный процесс. Назначают противовоспалительные препараты, антибиотики, болеутоляющие вещества.

Переломы нижней трети бедра и верхней трети голени, так называемые внутрисуставные переломы. Вывихи в коленном суставе.