Неотложные состояния при сахарном диабете: что нужно знать и как предотвратить

Неотложные состояния при сахарном диабете: что нужно знать и как предотвратить

Дифференцируя термины неотложных диабетических состояний, важно выделять инсулиновый шок, при котором в организме либо нарастает, либо критически снижается уровень инсулина. Резкое нарушение углеводного обмена возникает по разным причинам, поэтому так важно быть готовыми оказать скорую помощь и предупредить летальность.

Развитие диабетического шока возникает на фоне длительного воздержания от пищи, интенсивных физических нагрузках, смене привычного рациона. Основные признаки:

• возбуждение;
• агрессивность;
• головокружение;
• потливость;
• судороги;
• холодная испарина.

Учитывая спонтанность клинической ситуации и малый период перед пиком состояния, можно распознать и помочь больному. Можно дать сахар, конфету, мед, сок или просто воду с сахаром. Если человек уже потерял сознание, то давать питье не нужно. Следует вызвать скорую помощь.

Диабетическая кома возникает, если в организме переизбыток инсулина. До развития неотложного состояния может пройти несколько дней или даже неделя. При развитии диабетической комы обращает внимание нарушение сознания, дезориентация в пространстве и другие симптомы:

• сильная жажда;
• сонливость;
• учащенное дыхание;
• гипертермия, сухость кожи.

Если сознание у больного отсутствует, необходимо вызвать скорую помощь. До приезда бригады следует подложить под голову валик или плотную подушку, перевернуть на левый бок, освободить грудную клетку от одежды и последить за состояние пациента.

Клинические варианты

Нормальный уровень глюкозы в венозной крови 4 – 5,9 ммоль/л, в капиллярной 3,3 – 5,5 ммоль/л. В зависимости от уровня глюкозы различают:

• гипогликемию;
• гипергликемию.

Гипергликемический синдром классифицируется на кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактацидемическую кому.

Шок по гипогликемическому варианту развивается у больных диабета 1 типа. Причина кроется в избытке инсулина, который мешает поднять уровень глюкозы в крови.

Кетоацидотическая кома сопровождается недостаточностью инсулина, нарушением углеводного обмена, гликемическим синдромом более 13-15 ммоль/л. Метаболический ацидоз характеризуется повышением кетонов в крови и ацетона в моче.

Гиперосмолярный вариант развивается на фоне повышения уровня глюкозы более 33 ммоль/л. При этом, концентрация электролитов в плазме крови достигает 500 мосмоль/л. Кровь становится густой, нарастает обезвоживание.

О развитии лактацидемической комы говорят если пациента страдает сахарным диабетом и лактатацидозом – скоплением лактата в крови. Состояние развивается у пациентов с гипоксическим синдромом, анемией, эпилепсией, любыми другими видами шоковых состояний, отравлений.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое неотложные состояния при сахарном диабете

ОдобренОбъединенной комиссией по качеству медицинских услугМинистерства здравоохранения Республики Казахстанот «30» апреля 2020 годаПротокол №92 Диабетический кетоацидоз – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН . Гипергликемическое гиперосмолярное состояние – острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза . Гипогликемия (биохимическое определение ) - снижение концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявлениями или менее 2,2 ммоль/л независимо от симптоматики. Если гипогликемия сопровождается потерей сознания, то такое состояние называется гипогликемической комой . Лактатацидоз (молочно-кислый ацидоз) - метаболический ацидоз с большой анионной разницей (больше 10) и концентрацией молочной кислоты в крови больше 4 ммоль/л (по некоторым данным - более 2 ммоль/л) .ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Название протокола: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, реаниматологи. Категория пациентов: взрослые. Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Какие признаки указывают на то, что человек с сахарным диабетом находится в неотложном состоянии

Диабетическая кома — это опасное состояние, при котором человек длительное время находится без сознания. У него снижается или исчезает реакция на внешние раздражители, нарушается глубина и частота дыхания, изменяется сосудистый тонус, учащается или замедлением пульс. Такое состояние возникает при нарушении углеводного обмена — резком снижении или повышении уровня глюкозы в крови (уровня гликемии) из-за неправильного введения и хранения инсулина, а также острых воспалительных реакций . Если пациенту вовремя не оказать помощь, кома может привести к летальному исходу.

Угнетение сознания на фоне резкого изменения уровня глюкозы в крови

Норма глюкозы в плазме крови — 4-5,9 ммоль/л, в капиллярной крови — 3,3-5,5 ммоль/л.

Кома начинает развиваться в том случае, если уровень гликемии опускается ниже 2,8 ммоль/л. Однако при длительном стаже диабета и "привычных" организму высоких уровнях глюкозы кома может возникнуть на более высоких цифрах гликемии — 3,3-6,6 ммоль/л и выше.

В зависимости от уровня глюкозы в крови диабетическую кому делят на два вида:

• Гипогликемическая кома — связана со снижением уровня гликемии.
• Гипергликемическая кома — вызвана повышением уровня гликемии. Её подразделяют на кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактацидемическую комы.

Гипогликемическая кома чаще всего возникает у больных, находящихся на инсулинотерапии, и у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа . Причина такой комы — избыток инсулина, который мешает организму поднять уровень глюкозы в крови до нормальных цифр . Избыток инсулина вызывают:

• передозировка инсулина (более половины случаев);
• нарушение режима питания, при котором количество введённого инсулина не соответствует количеству съеденной пищи (мало углеводов, пропуск приёма пищи);
• увеличение физической нагрузки без дополнительного приёма углеводов (во время физнагрузки организм расходует больше углеводов);
• приём таблетированных сахароснижающих средств (например препаратов сульфонилмочевины), действие которых осуществляется через повышение выработки своего инсулина;
• алкогольное опьянение (алкоголь угнетает поступление глюкозы из печени);
• хроническая болезнь почек, печеночная и надпочечниковая недостаточность и другие заболевания;
• автономная нейропатия — повреждение нервных волокон внутренних органов (из-за поражений нервной системы организм не чувствует гипогликемии, поэтому не может среагировать на снижение глюкозы в крови).

Кетоацидотическая кома сопровождается нехваткой инсулина, высоким уровнем гликемии (более 14 ммоль/л) и нарушением углеводного обмена — метаболическим ацидозом: помимо гликемии, в крови повышается уровень кетонов (более 5 ммоль/л), а в моче — уровень ацетона. В результате этого кислотно-щелочного баланс крови сдвигается в сторону кислой среды, т. е. рН крови снижается.

Причины кетоацидотическаяой комы:

• сахарный диабет 1-го типа (часто метаболический ацидоз является первым проявлением этой болезни);
• неправильное хранение инсулина (несоблюдение температурного режима);
• неверное введение инсулина (неправильная доза, неверно выбранное место введения);
• погрешности в питании (избыток жиров в пище, уменьшение доз инсулина);
• острые заболевания, т. е. инфекции (особенно ОРВИ ), при которых организм нуждается в увеличении доз инсулина;
• беременность, требующая корректировки инсулина;
• приём глюкокортикостероидов, тиазидных диуретиков и эстрогенов, обладающих противоположным действием к инсулину, без увеличения доз инсулина.

Гиперосмолярная кома возникает на фоне такого острого состояния, как гиперосмолярный гипергликемический синдром. У больного повышается уровень глюкозы (обычно больше 33 ммоль/л) и концентрация электролитов в плазме (330-500 мосмоль/л), сгущается кровь и утрачивается жидкость, приводя к выраженному обезвоживанию. В результате таких изменений нарушается микроциркуляция в головном мозге. При этом уровень кетонов не превышает норму, а pH крови не уменьшается.

Факторы развития гиперосмолярной комы:

• обезвоживание организма при рвоте, диарее, ожогах, кровотечениях, приёме диуретиков;
• выполнение гемодиализа и перитонеального диализа (очищение крови от токсинов);
• выраженное обезвоживание на фоне нехватки инсулина при сахарном диабете 2-го типа ;
• приём глюкокортикоидов на постоянной основе;
• хирургические вмешательства (увеличивают потребность организма в инсулине).

Лактацидемическая кома развивается на фоне сахарного диабета и лактатацидоза — накопления в крови молочной кислоты (лактата). Данное состояние возникает у больных с кислородным голоданием тканей (гипоксией): анемией , отравлением угарным газом, различными видами шока и эпилепсией. Также оно может развиться после приёма метформина , отравления этанолом, салицилатами и на фоне заболеваний, изначально не связанных с тканевой гипоксией: хронической болезни почек, лейкоза и др..

Какие факторы могут вызвать неотложные состояния у пациентов с сахарным диабетом

Сахарный диабет первого и второго типов опасен не только медленными изменениями в эндокринной, сердечно-сосудистой системе, но и критическими

состояниями, угрожающими жизни пациента. Одним из таких состояний является диабетический или инсулиновый шок . Он возникает при длительной, нарастающей– резком падении концентрации глюкозы в крови. Без своевременного купирования диабетический шок приведет ки смерти. Важно, чтобы сам больной и окружающие его близкие могли вовремя распознавать признаки гипогликемии и следующего за ней диабетического шока, умели оказывать первую помощь.

Причины и патогенез инсулинового шока

Первопричиной угрожающего жизни больного состояния является избыток инсулина. Он может возникнуть из-за неправильно рассчитанной или небрежно введенной дозы, пропуска одного из приемов пищи, интенсивных физических нагрузок и т.д. В некоторых случаях этиология инсулинового шока связана с хроническими заболеваниями печени и почек, нарушении синтеза и выброса гликогена.

В результате уровень сахара падает ниже 3 ммоль/л, мышцы и головной мозг начинают испытывать энергетический дефицит. Чем меньше глюкозы, тем сильнее страдает головной и спинной мозг. Больной начинает испытывать головокружение, потерю ориентации, дрожь в конечностях и другие симптомы неврологических нарушений. К ним присоединяется тахикардия, учащенное дыхание. Так организм пытается компенсировать недостаток энергии и кислорода у нейронов. Но при этом расход глюкозы растет еще больше, получается замкнутый круг. На смену возбужденному состоянию приходит заторможенность, вялость, сонливость, обильное потоотделение, спутанность сознания. Вот такое состояние и называют инсулиновым шоком. Если больной не получает помощь, он впадает в кому и может умереть, чаще всего от остановки дыхания, инсульта или.

Как отличить диабетический шок от других кризовых состояний. Интересно, что гипер- и гипогликемия довольно похожи на первый взгляд по симптоматике. Без анализа крови только по ведущим проявлениям бывает сложно понять – человек страдает от низкого или чрезмерно высокого уровня сахара. Кроме того, похожие, неспецифические проявления диабетического шока могут свидетельствовать о черепно-мозговой травме,, инфаркте миокарда, эпилептическом припадке.

Чтобы с большей вероятностью утверждать, что диабетик страдает именно от инсулинового шока, необходимо обратить внимание на такие особенности клинической картины:

• по мере прогрессирование энергетического кризиса первичное возбуждение сменяется заторможенностью;
• на первой стадии будет ярко выраженное головокружение, сопровождающееся тошнотой. Такое часто переживают спортсмены-новички, пришедшие заниматься в тренажерный зал на голодный желудок или с ходу взявшие на себя высокую силовую или кардионагрузку. Глюкоза, циркулирующая в крови, и небольшое депо в мышцах быстро израсходуется и далее, до выделения гликогена или расщепления жиров наступает гипогликемия;
• как правило, диабетический шок не сопровождается болью в сердце или голове, хотя бывают нетипичные случаи;
• обычно при инсулиновом шоке кожа пациента влажная, холодная на ощупь, тогда как гипергликемическая кома характеризуется горячими и сухими кожными покровами у больного.

Верный способ подтвердить свою догадку о причинах шокового состояния диабетика – сделать анализ крови на содержание глюкозы в домашних условиях с помощью глюкометра и тест-полосок.

Первая помощь больному при инсулиновом шоке

Если оказать помощь на первой стадии диабетического шока не получилось, и больной потерял сознание, находящийся рядом человек должен не паниковать и

действовать по следующему алгоритму:

• перевернуть пациента на бок;
• вызвать скорую;
• по возможности измерить глюкометром сахар в крови пациента;
• если измерение невозможно, то вне зависимости от содержания глюкозы в организме сделать больному внутримышечную инъекцию глюкагона. Если текущее состояние пациента вызвано недостатком глюкозы, укол поможет быстро восстановить уровень сахара. Если же причина в гипергликемии, значительно ухудшить состояние больного глюкагоном не получится, а приехавшая бригада скорой быстро окажет необходимую помощь.

Иногда рекомендуется положить пациенту за щеку кусочек сахара, намазать ему ротовую полость медом или покапать под язык сладкую воду. Этого делать не нужно, т.к. велик шанс попадания слюны, воды в дыхательные пути с последующей асфиксией. Если больной без сознания перестал дышать, у него не прощупывается пульс, то обязательно до приезда скорой начать делать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Гипогликемический шок вызывает тяжелые поражения ЦНС, гибель нейронов, снижение когнитивных функций, поэтому очень важно правильно подбирать дозу инсулина, понимать механизм действия этого гормона, вовремя профилактировать снижение уровня глюкозы ниже критичных значений.

Как можно предотвратить неотложные состояния при сахарном диабете

Обучение больных СД принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей (самоуправление заболеванием).

Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.

Кабинет «Школа для пациентов с сахарным диабетом» является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико- санитарную и специализированную медицинскую помощь по профилю «эндокринология» в виде группового терапевтического обучения больных СД по структурированным программам в зависимости от типа СД и метода лечения, с обязательной практической отработкой навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием.

В «Школу для пациентов с сахарным диабетом» направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.

Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД, больных СД на помповой инсулинотерапии.

Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:

общие сведения о СД;

питание;

физическая активность;

самоконтроль гликемии;

сахароснижающие препараты;

инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин, включая правила самостоятельной коррекции дозы инсулина);

гипогликемия;

кетоацидоз;

поздние осложнения СД;

контрольные обследования при СД.

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, подсчета ХЕ, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

Обучение должно быть центрировано на пациенте, но может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение.

Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

«Школы для пациентов с сахарным диабетом» создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом». В амбулаторно-поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на 2500 взрослых и 200 детей с СД. При меньшем количестве больных 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений.

Штатная численность медицинского персонала: в каждой «Школе для пациентов с сахарным диабетом» выделяется 0,5 ставки врача-эндокринолога (1 ставка врача- детского эндокринолога) и 1 ставка медицинской сестры. Дополнительные ставки (психолог, диетолог, эндокринолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создана «Школа для пациентов с сахарным диабетом», исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения.

Базисное техническое оснащение «Школы для пациентов с сахарным диабетом»:

структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);

Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом, медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и диетолога.

Обучение приводит к улучшению клинических исходов и экономии ресурсов здравоохранения.