Инновационные методы эндопротезирования аневризм брюшной аорты: опыт клиники ЦЭЛТ

Инновационные методы эндопротезирования аневризм брюшной аорты: опыт клиники ЦЭЛТ

• Эндопротезирование брюшной аорты (EVAR)

Аневризма брюшного отдела аорты (abdominal aortic aneurysm — сокращенно «AAA») — это расширение брюшного отдела аорты. Основными причинами развития патологического процесса аорты являются: пожилой возраст, курение, наследственность, атеросклероз и гипертензия, а чаще всего, совокупность нескольких причин. Большинство пациентов не подозревают о наличии у них аневризмы аорты, зачастую диагноз устанавливается неожиданно, при плановом обследовании или обследовании по поводу другого заболевания при УЗИ или КТ.

Основным, самым опасным и жизнеугрожающим осложнением ААА является разрыв аневризмы. В современной медицинской практике летальность при разрыве ААА крайне высока и достигает 70%. Проявлениями разрыва ААА является резкая боль в животе или спине, слабость, головокружение, резкое падение артериального давления. Лечение аневризмы брюшной аорты направлено на профилактику разрыва аневризмы.

До недавнего времени единственным методом лечения аневризмы брюшного отдела аорты являлась так называемая «открытая операция» — резекция аневризмы и протезирование изменённого участка аорты (open aortic aneurysm repair «OAR») . Операция проводится под общим наркозом, выполняется разрез передней брюшной стенки, осуществляется доступ к аорте, рассекается аневризма и производится протезирование изменённого участка аорты синтетическим протезом.

Несмотря на хорошие результаты открытого протезирования аорты, риск операции и развития осложнений у пациентов пожилого возраста, у которых диагностируются значимые сопутствующие заболевания остаётся высоким.

С 1994 года в мировой практике начала внедрятся новая, инновационная эндоваскулярная (внутрисосудистая) методика операции, без разрезов брюшной стенки — «эндопротезирование брюшной аорты» (endovascular aortic aneurysm repair — сокращенно «EVAR») . Впечатляющие преимущества методики обеспечили ее быстрое развитие и совершенствование. В европейской практике к 2003 году до 70% операций при ААА выполнялось по методике EVAR.

Преимущества:

• Резкое снижение травматичности операции — операция проводится через 2 сантиметровый разрез на бедре и не требует дополнительных разрезов.
• Быстрое восстановление после операции — отсутствие большого травматичного доступа на животе, уменьшение продолжительности операции, проведение операции без наркоза под местной анестезией.
• Отсутствие длительной реабилитации после операции.
• Резкое снижение риска операции и возникновения осложнений.

Большое количество пациентов с высоким риском открытой операции после внедрения методики EVAR получили шанс избежать жизнеугрожающего осложнения — разрыва аневризмы.

В рентгенохирургическом отделении (ОРХМДЛ) центра сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. ак. Н.Н. Бурденко накоплен один из наибольших опытов в России проведения эндопротезирования брюшной аорты и внедрены новейшие технологии операции, используемые в ведущих клиниках Европы. Пациентам со всех регионов России, которым было противопоказано или отказано в проведении открытой операции, из-за высокого риска осложнений, в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко выполнена операция по методике EVAR с высокой эффективностью и хорошим результатом.

Проведение операции возможно по «федеральной квоте» и на платной основе.

Подробнее об эндопротезировании брюшной аорты читайте в разделе «Энциклопедия пациента», статья: « Эндоваскулярное протезирование брюшного отдела аорты (EVAR) ».

Связанные вопросы и ответы:

Чем отличается эндопротезирование аневризмы брюшной аорты от открытой хирургии

На аорте чаще аневризма локализуется в области брюшной полости.

Даже недолгое перекрывание сосуда может привести к острой недостаточности почек, ввиду этого хирургическое вмешательство производится за максимально короткое время.

Вскрыв брюшную полость, кишечные петли сдвигаются врачом вправо, он выделяет подвздошные и почечные сосуды, мочеточники, определяет границы аневризмы, пережимает все сосуды, которые входят в область выпячивания.

При наличии аневризмы в брюшной аорте главным видом операции является протезирование. Протез при этом бывает изготовлен в форме трубки, которая после иссечения соединяет концы аорты выше и ниже выпячивания.

При дополнительном наличии атеросклероза в тяжелой степени в месте, где аорта разветвляется на подвздошные артерии, применяют бифуркационный протез (имеющий форму наподобие развилки). Он фиксируется к 2 подвздошным артериям и аорте. Само выпячивание и место, где производилась бифуркация аорты, подвергаются удалению.

При наложенных зажимах с верхней и нижней сторон аневризмы, в полость сосудов с обеих сторон пережатого места, чтобы предотвратить образование тромбов вводится гепарин. После этого производят рассечение стенки аневризмы, удаление из нее тромботических масс, осуществляют промывку полости сосуда гепарином и производят иссечение передней и боковых стенок.

Верхняя сторона протеза пришивается к верхней стороне аорты, при этом швы накладываются кнаружи. Потом, к аорте, бедренным либо подвздошным артериям фиксируют нижний конец протеза.

После того, как протез установлен, снимают зажимы с аорты, и кровоток по ней восстанавливается. Хирургическое вмешательство осуществляется с применением временно установленного анастомоза, направляющего кровь в обход места операции, либо используют систему искусственного кровообращения.

При окончании операции специалист удостоверяется в отсутствии кровотечения и надежно ли зафиксирован швами протез, осуществляет укладку кишечника в нужное положение и затем производит ушивание тканей. Чтобы предотвратить возникновение свищей из-за влияния на кишечные петли нитей швов, на протез накладывается 2 слоя брюшины.

После операции в течение некоторого времени возникают дисфункции кишечника – вздутие, по этой причине для предотвращения расхождения на брюшной стенке шва, его укрепляют нитью из нейлона либо проволокой.

Какие показания и противопоказания к эндопротезированию аневризмы брюшной аорты существуют

Аневризма брюшной аорты (АБА) это локальное или диффузное расширение диаметра аорты более чем 2 раза.
Аневризма брюшной аорты составляют 95% от всех аневризм , при этом примерно у 9% людей старше 65 лет заболевание протекает бессимптомно. Частота заболевания составляет 2-5% среди мужчин старше 60 лет. Пик заболеваемости у мужчин отмечается после 80 лет, а у женщин после 90 лет, соотношение мужчин и женщин с АБА 4:1.
К сожалению, течение заболевания прогрессирующее. Размер аневризмы увеличивается в среднем на 10% в год, часто без симптомов и единственным проявлением заболевания может быть ее разрыв со смертельным исходом. Ежегодно в мире диагностируется до 200 000 случаев аневризм брюшной аорты .
В США от разрывов и послеоперационных осложнений АБА умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50% пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до оказания медицинской помощи. Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е место среди причин смерти у мужчин старше 60 лет.
Существует несколько классификаций аневризм брюшной аорты . Наибольшее распространение получила анатомическая классификация, согласно которой различают аневризмы расположенные ниже почечных артерий - инфраренальные (95% АБА) и выше почечных артерий - супраренальные.
Примерно в четверти случаев АБА – в процесс вовлечены и подвздошные артерии (артерии таза, которые отходят от брюшной аорты). В 12 % случаев АБА сочетается с аневризмой выше расположенной грудной части аорты. Основные факторы риска возникновения аневризмы это: мужской пол (5-6-кратный риск), возраст (1.7-кратный риск). Наличие аневризмы у членов семьи увеличивает риск развития АБА в двое. Так, например, от 15 до 25 % пациентов с АБА имеют или имели родственника первой степени с аневризмой брюшной аорты.
Важным фактором возникновения и развития аневризмы брюшной аорты является курение. Так курильщиков с АБА в пять раз больше чем некурящих, 75% пациентов с АБА 4 см и более – курильщики. Риск возникновения аневризмы брюшной аорты увеличивается в зависимости от стажа курения и ежедневного количества выкуриваемых сигарет.
Риск разрыва аневризмы увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор разрыва – размер аневризматического мешка.
Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при АБА в с внутренним диаметром более 9 см составляет более 75 % в год.

Каковы основные этапы процедуры эндопротезирования аневризмы брюшной аорты

Аневризма аорты брюшной полости считается одной из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

В 9 случаях из 10 аневризматический мешок расположен ниже места ветвления почечных сосудов, поэтому кровоток в почках сохраняется на время операции. Дополнительные трудности по обеспечению кровообращения в почках возникают во время операции на аневризме, расположенной выше этого места. В таком случае даже кратковременное пережатие сосуда может вызвать острую недостаточность почек, поэтому время манипуляции на сосудах максимально сокращают.

Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.

Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

Если аневризма аорты сочетается с тяжелым атеросклерозом места ее деления на подвздошные артерии, то протез будет в форме развилки (бифуркационный), фиксирован к аорте и обеим подвздошным артериям, а место выпячивания и бифуркации аорты удаляется.

В процессе манипуляций важно очень аккуратно обращаться с сосудами, постараться сохранить внутреннюю подвздошную артерию для кровотока в малом тазу (предупреждение импотенции у мужчин). При очень близком расположении к аневризме яичниковой или яичковой артерии лучше их перевязать, чтобы предупредить возможное повреждение и кровотечение.

Когда на верхний и нижний концы аневризмы наложены зажимы, то в сосуды выше и ниже места их пережатия вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Затем хирург рассекает стенку аневризматического мешка, удаляет из него тромботические массы, промывает полость гепарином и иссекает переднюю и боковые стенки.

Протез участка сосуда изготавливается из гибких синтетических материалов и подбирается индивидуально в соответствии с диаметром аорты и того сосуда, к которому будет наложен анастомоз. Сначала к верхнему концу аорты пришивают верхнюю часть протеза, накладывая швы кнаружи, затем производят фиксацию нижнего конца протеза к аорте, подвздошным или бедренным артериям.

После того, как протез установлен, снимаются зажимы с аорты, и происходит восстановление движения крови по ней. Операция проводится при использовании аппарата искусственного кровообращения или временного анастомоза, «перекачивающего» кровь, минуя зону хирургических манипуляций.

На завершающем этапе операции хирург убеждается в отсутствии кровоточивости и хорошей фиксации протеза швами, укладывает кишечник в нормальное положение и ушивает ткани. Для профилактики свищей от действия шовных нитей на кишечные петли, протез укрывается двумя слоями брюшины.

В послеоперационном периоде неизбежны проблемы с кишечником, его вздутие, поэтому шов на брюшной стенке дополнительно укрепляется проволокой или прочной нейлоновой нитью, чтобы предупредить его расхождение.

Аневризма аорты брюшной полости – это одна из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

Техника операции

1. Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза.
2. После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.
3. Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения.
4. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

Какие осложнения могут возникнуть после эндопротезирования аневризмы брюшной аорты

При маленьком диаметре аневризме хирургическое лечение не требуется. Больной проходит регулярную диагностику не реже раза в полгода. Основная терапия на ранних этапах патологии – медикаментозное лечение, направленное на подавление факторов, способных ускорить развитие болезни. Операция при аневризме брюшной аорты проводится, когда ее диаметр превышает 5 см. Как показывает практика, хирургическое лечение более эффективно – выживаемость после удачно проведенной операции составляет более 90% от всех случаев. При любых возникших осложнениях из-за выпячивания орты оперативная помощь оказывается в экстренном порядке.

Эндоваскулярная операция

При аневризме брюшной аорты, отзывы тех, кто делал операцию с применением эндоваскулярного метода, позволяют составить статистику, которая показывает эффективность этого лечения.

В процессе хирургического вмешательства врач делает небольшой разрез на бедренном участке, через который вводиться специальный сосуд и закрепляется внутри аорты на деформированном ее участке. Эта трубка восстанавливает нормальный кровоток, предотвращая давление на аневризму. Имеющуюся аневризматическую полость закрывают, чтобы кровь вовсе не поступала в нее. Успешная проведенная операция при аневризме брюшной аорты существенно снижает вероятность разрыва сосуда и продляет жизнь больному на десятки лет.

Существует риск, что после эндоваскулярного вмешательства некоторое количество крови все равно будет скапливаться в аневризматическом мешке, однако на долю таких случаев приходится всего 2%. Вероятность рецидива не превышает 5%.

Открытая операция

Открытая операция предполагает проведение резекционного вмешательства, для которого хирургу приходится вскрывать аневризму и устанавливать аорто-бедренный протез. Такое лечение может проводиться только больным с крепким здоровьем и устойчивой работой сердца. Как правило, пожилым людям операция противопоказана. Также вмешательство не проводится больным с избыточным весом и неутешительным прогнозом дальнейшей жизни (неизлечимые болезни на терминальной стадии).

После успешно проведенной операции жизнь пациента приходит в норму, прогноз положительный. Но само вмешательство уже несет опасность, угрожающую жизни больного. В 5% случаев из-за вмешательства у пациентов случается инфаркт , инсульт и внутренние кровоизлияния, у 10% пациентов при этом наступает внезапная смерть. Вероятность рецидива болезни после открытой операции составляет 3%.

Какой процент успешных операций по эндопротезированию аневризмы брюшной аорты в клинике ЦЭЛТ

Подробное описание

Открытая хирургия аневризм брюшной аорты (АБА) во многих случаях является эталонным методом лечения. Это тяжелая процедура, выполняемая пациентам в возрасте около 70 лет.

При послеоперационной открытой хирургии аорты часто требуется последующее наблюдение и реабилитация, особенно у ослабленных пациентов.

Цель состоит в том, чтобы повысить общее функциональное состояние пациента, чтобы позволить ему уйти от порога, ниже которого он теряет свою независимость в повседневной жизни.

Протокол преабилитации включает в себя 3 части:

1. Пероральное питание обеспечивает достаточное потребление калорий и белка для поддержания мышечного анаболизма.
2. Наращивание мышц за несколько занятий с либеральным физиотерапевтом, чтобы изучить упражнения, а затем самостоятельно
3. Кардио-респираторная выносливость.

Для экспериментальной группы:

Первый визит к врачу по адаптивной реабилитации за 6-8 недель до операции:

• Клиническое обследование по классификации Вуда - пределы и ограничения.
• Оценка ресурсов окружающей среды
• Определение преабилитационного протокола и пути послеоперационной реабилитации
• применение амбулаторного протокола предварительного одобрения, определенного врачом адаптивной реабилитации.

Для контрольной группы:

Поддержка без предварительного согласования с применением других общепринятых практик сервиса.

Продолжение обеих групп:

Послеоперационные контрольные визиты к хирургу (сбор необходимой информации для сравнительного наблюдения).

Рассылка опросников WHODAS 2.0, EQ-5D-5L и DIJON через 3 и 6 месяцев после операции.

Как длительно длится реабилитация пациентов после эндопротезирования аневризмы брюшной аорты

Чупин А. В., Дерябин С. В., Колосов Р. В., Зайцев М. В., Паршин П. Ю., Лесняк В. Н., Нищенко А. В.

ФГБУ ФНКЦ ФМБА России;

Цель:
оценить отдаленные результаты эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Материалы и методы:
с декабря 2007 по август 2013 года в ФНКЦ ФМБА России ( 83 КБ) проведено 61 операций эндопротезирования аневризм брюшной аорты у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском открытого оперативного лечения Средний возраст больных составил 70,4+1,1 лет (от 57 до 86 лет). 58 % пациентов были старше 70 лет. Основным противопоказанием открытой операции была сопутствующая сердечно-легочная патология. У всех пациентов в анамнезе была ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз у 35% пациентов, аритмия 27 %, стенокардия напряжения III-IV функционального класса 18% , ХОБЛ 6.9%, ожирение 3,5 %
Всем пациентам до операции были выполнены компьютерная томография (КТ), ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, на основании которых произведен отбор этих больных на эндоваскулярную операцию. Больным выполнено бифуркационное эндопротезирование аневризмы инфраренальной аорты стент-графтами Gore-Excluder (55 пациентов), Anaconda (3 пациента) и Medtronic (3 пациента).
Результаты:
После эндопротезирования аневризмы брюшной аорты не отмечено ни одного осложнения, приведшего к летальному исходу, не наблюдалось кардиальных и дыхательных осложнений в ближайшие сроки после операции. Эндолик 1 типа выявлен у 5 пациентов, эндолик 2 типа у 3 – пациентов. Эндолик 1-го типа устранен интраоперационно позиционированием дополнительной аортальной надставки у 2-х пациентов, у одного пациента с помощью аортального баллона низкого давления. У двух пациентов, в связи с интраоперационными осложнениями, выполнена классическая резекция аневризмы. В первом случае у пациента была невозможна коррекция эндолика 1 типа в связи с короткой шейкой аневризмы и миграцией основной бранши протеза. Во втором случае перфорация наружной подвздошной артерии также привела к открытой операции. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 5 лет. При динамическом наблюдении эндолика, тромбоза и миграции эндопротеза не выявлено. Таким образом, эндопротезирование аневризмы брюшной аорты является методом выбора для пациентов группы высокого риска.
Обсуждение:
В настоящее время эндопротезирование аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией является приоритетным видом хирургического лечения. Данный вид операции должен выполнять только сосудистый хирург, обладающий большим опытом выполнения как классических, так и эндоваскулярных операций. На наш взгляд, наличие в клинике гибридной операционной позволяет в кратчайшие сроки перейти на открытый вид операции. С целью уменьшения интраоперационных осложнений, ведущих к конверсии, важно строго следовать алгоритму отбора пациентов для выполнения эндопротезирования инфраренальной аорты.

Какие факторы могут повлиять на прогноз после операции по эндопротезированию аневризмы брюшной аорты

В период с 2015 по 2020 г. оперировано 76 пациентов с различной патологией грудной и торакоабдоминальной аорты. Использовались эндоваскулярные и гибридные методы. Больные пролечены в отделениях сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» и ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Из них 10 (13,1%) пациентам потребовалось выполнение повторных операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты. Средний возраст больных составил 66,2±11,4 года. Для постановки диагноза использовались мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТ) с внутривенным контрастированием, аортоангиография, МР-ангиография. Ранее в плановом порядке выполнялись следующие операции ( n =7): TEVAR при аневризме аорты с хроническим расслоением IIIб типа без переключения брахиоцефальных артерий ( n =2), TEVAR с chimney-эндопротезированием левой общей сонной (лОСА) и левой подключичной артерий (лПклА) при аневризме аорты с хроническим расслоением IIIб типа ( n =2), TEVAR при аневризме аорты с подострым расслоением IIIб типа с транспозицией лПклА в лОСА ( n =1), TEVAR и EVAR при аневризме нисходящей грудной и инфраренальной аорты ( n =1), TEVAR при аневризме нисходящей грудной аорты и ранее протезированной инфраренальной аорте ( n =1). Экстренные вмешательства ранее были проведены 3 пациентам с разорвавшимися мешотчатыми аневризмами перешейка аорты, у двух — с образованием аорто-бронхиальной фистулы. Во всех случаях устанавливался стент-графт Valiant Thoracic (Medtronic). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1 .

Возможна ли рецидивная деформация после эндопротезирования аневризмы брюшной аорты

Для доступа к аорте обычно используются бедренные артерии, которые выделяются открыто через небольшие разрезы. Для обезболивания используется эпидуральная анестезия (введение катетера в область позвоночника, через который подается раствор для анестезии). В обязательном порядке проводится полноценное мониторирование пациента. Наготове находится респираторно-дыхательная аппаратура для искусственной вентиляции легких. Для внутривенных инфузий используется подключичный венозный катетер.

Операция проводится в стерильных условиях, под контролем рентгеновской ангиографической установки, совместной бригадой в составе сосудистого и эндоваскулярного хирурга.

Доступ к бедренным артериям пациента осуществляет сосудистый хирург с использованием 4-5 сантиметровых разрезов. Бедренные артерии выделяются и берутся на держалки, позволяющие манипулировать с ними.

Через плечевую или лучевую артерию на руке проводится диагностический катетер в брюшную аорту для ангиографической оценки аневризмы, состояния и места отхождения почечных артерий. Это очень важно, поскольку закрывать почечные артерии стент-графтом нельзя, так как разовьется почечная недостаточность.

Эндопротез надежно закрывает полость аневризмы изнутри, проводя кровь без контакта с аневризматическим мешком, что со временем приводит к тромбозу аневризмы и уменьшению ее размеров.

После открытия бедренных артерий в них устанавливаются специальные трубочки (интрадьюссеры) через которые в аорту выше аневризмы проводятся специальные проводники. Затем по проводнику через небольшой разрез в правой бедренной артерии проводится основное тело стент-графта. Это основной протез размещаемый в аорте и правая ножка, которая должна располагаться в правой подвздошной артерии. Далее проводится тщательное позиционирование основного тела эндопротеза в области "шейки" аневризмы, чтобы при раскрытии в области почечных артерий размещалась только специальная корона эндопротеза, но не закрытый участок стент-графта. С помощью диагностического катетера размещенного выше аневризмы проводится контроль.

После раскрытия основной бранши и правой ножки проводится проводник в отверстие, предназначенное для второй ветви и выводится за пределы стент-графта. По этому проводнику проводится левая ножка стент-графта для размещения в левой подвздошной артерии. После раскрытия этой ножки конструкция является собранной.

Для плотного прилегания стентграфта к стенкам аорты его дополнительно распрямляют специальными баллонами. После этого выполняется контрольная ангиография, которая должна показать равномерное заполнение эндопротеза, отсутствие подтекания контраста помимо протеза и нормальную проходимость артерий ниже протезов.

После этого устройства доставки стент-графта извлекаются из артерий. Отверстия в них ушиваются сосудистым швом. В рану вводятся контрольные дренажи. Кровоток в нижних конечностях и почках контролируется с помощью ангиографии из верхнего катетера.